TÌNH HUỐNG 656: BỆNH NHÂN TỬ VONG DO ĐIỀU DƯỠNG TRỰC TIÊM NHẦM CỒN Y TẾ 90 ĐỘ VÀO ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH THAY VÌ DUNG DỊCH TRUYỀN GLUCOSE DO CHAI ĐỰNG KHÔNG DÁN NHÃN?

Một sai sót tưởng như đơn giản trong việc quản lý và nhận diện dung dịch y tế có thể trở thành hậu quả đặc biệt nghiêm trọng nếu vi phạm quy trình nghề nghiệp và dẫn đến tử vong người bệnh.

1. Tóm tắt tình huống thực tế

Một bệnh nhân đang điều trị tại bệnh viện được chỉ định truyền dung dịch glucose. Trong ca trực, điều dưỡng lấy nhầm một chai chứa cồn y tế 90 độ do chai đựng không được dán nhãn rõ ràng và thực hiện đưa dung dịch này vào đường truyền tĩnh mạch của bệnh nhân thay vì dung dịch glucose.

Sau khi xảy ra sự cố, bệnh nhân diễn biến nguy kịch và tử vong. Vụ việc đặt ra vấn đề về trách nhiệm của điều dưỡng trực tiếp thực hiện, quy trình quản lý vật tư, nhận diện dung dịch và trách nhiệm của bệnh viện trong việc bảo đảm an toàn cho người bệnh.

Hãy cùng chuyên gia ThS. Nguyễn Hữu Long phân tích một tình huống thực tế dưới đây để tìm ra giải pháp vẹn toàn cả về lý lẫn tình.

2. Góc nhìn Pháp lý – “Lá chắn vững chắc”
3. Quy định về hành vi vô ý làm chết người do vi phạm quy tắc nghề nghiệp

Điều 129 Bộ luật Hình sự năm 2015 (sửa đổi, bổ sung năm 2025) quy định về tội vô ý làm chết người do vi phạm quy tắc nghề nghiệp hoặc quy tắc hành chính. Đây là căn cứ quan trọng để xem xét trách nhiệm hình sự khi người thực hiện công việc vi phạm quy tắc nghề nghiệp, có lỗi vô ý và hành vi đó dẫn đến hậu quả chết người.

2. Nguyên tắc xử lý sai sót chuyên môn

Điều 129 Bộ luật Hình sự năm 2015 (sửa đổi, bổ sung năm 2025):

“ 1. Người nào vô ý làm chết người do vi phạm quy tắc nghề nghiệp hoặc quy tắc hành chính, thì bị phạt tù từ 01 năm đến 05 năm.

2. Phạm tội làm chết 02 người trở lên, thì bị phạt tù từ 05 năm đến 12 năm.

3. Người phạm tội còn có thể bị cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 năm đến 05 năm.”

Không phải mọi sự cố y khoa đều mặc nhiên là tội phạm. Cơ quan có thẩm quyền phải xác định quy tắc nghề nghiệp cụ thể bị vi phạm, mức độ lỗi của người thực hiện, nguyên nhân tử vong và mối quan hệ nhân quả giữa hành vi vi phạm với hậu quả.

Áp dụng vào tình huống:

• Điều dưỡng trực tiếp lấy và đưa nhầm cồn y tế vào đường truyền là hành vi cần được xác minh về quy trình kiểm tra, nhận diện dung dịch trước khi sử dụng.
• Việc chai chứa cồn không được dán nhãn là một tình tiết quan trọng cần làm rõ trong toàn bộ quy trình quản lý vật tư của bệnh viện.
• Cần xác định điều dưỡng có thực hiện đúng các bước kiểm tra, đối chiếu và xác nhận dung dịch trước khi truyền hay không.
• Đồng thời phải giám định nguyên nhân tử vong để xác định việc đưa cồn vào đường truyền có phải là nguyên nhân dẫn đến hậu quả chết người hay không.

Kết luận pháp lý: Nếu có đủ căn cứ xác định điều dưỡng đã vô ý vi phạm quy tắc nghề nghiệp trong quá trình thực hiện nhiệm vụ và hành vi đó có quan hệ nhân quả với cái chết của bệnh nhân thì có thể bị xem xét trách nhiệm hình sự theo Điều 129 Bộ luật Hình sự. Trường hợp hệ thống quản lý của bệnh viện cũng có sai phạm, trách nhiệm của các cá nhân liên quan cần được xem xét độc lập trên cơ sở hành vi, lỗi và hậu quả thực tế.

3. Góc nhìn Tâm lý – Giáo dục – Quản trị – “Chìa khóa nhân văn”

Về khía cạnh tâm lý & giáo dục (Đạo đức ứng xử)

Một sai sót chết người trong chăm sóc người bệnh có thể gây tổn thương tâm lý rất lớn cho gia đình nạn nhân và cả nhân viên y tế trực tiếp liên quan. Bệnh viện cần nhìn nhận đây không chỉ là lỗi của một cá nhân mà còn là bài học về văn hóa an toàn người bệnh. Việc giáo dục nhân viên phải tập trung vào ý thức tuân thủ quy trình, kiểm tra chéo, nhận diện thuốc và dung dịch, đồng thời khuyến khích báo cáo sự cố để ngăn ngừa hậu quả tương tự.

Về khía cạnh quản trị rủi ro tài sản

Việc để chai chứa dung dịch y tế không được dán nhãn cho thấy lỗ hổng nghiêm trọng trong quản trị vật tư lâm sàng và kiểm soát an toàn tại khu vực cấp cứu, điều trị. Bệnh viện cần lập hồ sơ sự cố, bảo quản vật chứng, hồ sơ bệnh án và các tài liệu liên quan; đồng thời xác định trách nhiệm của từng khâu từ bảo quản, cấp phát đến sử dụng. Nếu có dấu hiệu tội phạm, hồ sơ và chứng cứ phải được chuyển đến cơ quan có thẩm quyền để xử lý theo trình tự tố tụng, không được tự ý che giấu hoặc sửa chữa hồ sơ.

Thông điệp: Trong môi trường y tế, một chai dung dịch không được nhận diện đúng có thể trở thành mắt xích cuối cùng của một chuỗi sai sót gây mất mạng người. An toàn người bệnh phải bắt đầu từ những quy trình nhỏ nhất và không được phép phụ thuộc vào sự may rủi của một ca trực.

4. Giải pháp toàn diện của Chuyên gia Nguyễn Hữu Long

Bước 1 – Kiểm soát khẩn cấp và bảo toàn chứng cứ: Ngay khi phát hiện sự cố, bệnh viện cần bảo quản chai dung dịch, vật tư, đường truyền, hồ sơ bệnh án, phiếu lĩnh và cấp phát vật tư, camera và các tài liệu liên quan. Đồng thời phải ghi nhận diễn biến sự cố một cách trung thực, đầy đủ, không tự ý thay đổi hoặc tiêu hủy chứng cứ.

Bước 2 – Rà soát quy trình và xác định sai sót: Cần làm rõ chai cồn được bảo quản ở đâu, ai chịu trách nhiệm dán nhãn, ai cấp phát, điều dưỡng đã nhận diện dung dịch bằng cách nào và quy trình kiểm tra trước khi đưa vào đường truyền có được thực hiện hay không. Việc này giúp phân biệt giữa lỗi cá nhân với lỗi hệ thống và xác định đúng trách nhiệm của từng khâu.

Bước 3 – Giám định và xác minh trách nhiệm hình sự: Cơ quan có thẩm quyền cần thu thập hồ sơ, lấy lời khai, kiểm tra quy trình chuyên môn và thực hiện giám định cần thiết để xác định nguyên nhân tử vong. Nếu có căn cứ cho rằng điều dưỡng đã vi phạm quy tắc nghề nghiệp và vô ý gây chết người thì có thể xem xét khởi tố vụ án, khởi tố bị can theo quy định tố tụng hình sự. Việc khởi tố không thể chỉ dựa trên hậu quả tử vong mà phải dựa trên hệ thống chứng cứ chứng minh hành vi, lỗi và quan hệ nhân quả.

Bước 4 – Xử lý trách nhiệm và phòng ngừa tái diễn: Sau khi xác định trách nhiệm, bệnh viện cần xử lý cá nhân vi phạm theo quy định, đồng thời rà soát toàn bộ hệ thống quản trị vật tư. Các dung dịch phải được nhận diện, dán nhãn, phân loại và bảo quản phù hợp; những khâu có nguy cơ nhầm lẫn cần có cơ chế kiểm tra chéo. Đặc biệt, bệnh viện cần xây dựng cơ chế báo cáo sự cố an toàn người bệnh theo hướng phát hiện sớm và phòng ngừa, thay vì chỉ xử lý sau khi đã xảy ra hậu quả.

Thông điệp: Về lâu dài, bài học lớn nhất không nằm ở việc tìm một người để chịu trách nhiệm thay cho toàn bộ hệ thống. Một bệnh viện an toàn phải xác định được vì sao một chai dung dịch nguy hiểm có thể không được dán nhãn, vì sao nó có thể nằm trong khu vực sử dụng và vì sao nhiều lớp kiểm tra không phát hiện ra trước khi đưa vào cơ thể người bệnh. Khi từng mắt xích được kiểm soát chặt chẽ, nguy cơ một sai sót cá nhân biến thành thảm họa mới được giảm thiểu thực chất.

GÓC NHÌN CHUYÊN GIA:

Bài viết này được xây dựng dựa trên sự tham vấn, tư vấn chuyên môn của ThS. Nguyễn Hữu Long – Chuyên gia Lãnh đạo, Pháp lý, Tâm lý & Giáo dục. Với tư duy tích hợp đa ngành, chúng tôi không chỉ mang lại lá chắn pháp lý vững chắc mà còn cung cấp giải pháp quản trị rủi ro và thấu cảm tâm lý toàn diện vì sự phát triển bền vững của cộng đồng.

Nếu bạn hoặc tổ chức của bạn đang gặp phải những vướng mắc tương tự về đất đai hoặc học đường, hãy liên hệ ngay với chúng tôi qua hotline hoặc để lại câu hỏi tại hệ thống website tuvanphapluattamlygiaoduc.vn hoặc qua số hotline: 0898.627.762 để được hỗ trợ kịp thời.