Chưa được phân loại
TÌNH HUỐNG SỐ 558: BỆNH NHÂN TỬ VONG DO SỐC PHẢN VỆ THUỐC TÊ TẠI PHÒNG KHÁM DA LIỄU: BÁC SĨ XÓA HỒ SƠ THẬT, DỰNG HỒ SƠ GIẢ ĐỔ LỖI BỆNH NHÂN
Th9
TÌNH HUỐNG SỐ 558: BỆNH NHÂN TỬ VONG DO SỐC PHẢN VỆ THUỐC TÊ TẠI PHÒNG KHÁM DA LIỄU: BÁC SĨ XÓA HỒ SƠ THẬT, DỰNG HỒ SƠ GIẢ ĐỔ LỖI BỆNH NHÂN
LUẬT ÁP DỤNG
- Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15, có hiệu lực từ ngày 01/01/2024.
- Nghị định 96/2023/NĐ-CP quy định chi tiết một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh.
- Bộ luật Hình sự 2015, sửa đổi, bổ sung 2017 và Luật số 86/2025/QH15 sửa đổi, bổ sung một số điều của Bộ luật Hình sự, có hiệu lực từ ngày 01/07/2025.
- Điều 129 BLHS: Tội vô ý làm chết người do vi phạm quy tắc nghề nghiệp hoặc quy tắc hành chính – là căn cứ cần xem xét nếu chứng minh được vi phạm quy tắc chuyên môn có quan hệ nhân quả với hậu quả tử vong.
- Điều 359 BLHS: Tội giả mạo trong công tác – có thể được xem xét nếu chủ thể, hành vi sửa chữa, làm giả tài liệu và mục đích đáp ứng đầy đủ dấu hiệu cấu thành tội phạm.
- Điều 375 BLHS về làm sai lệch hồ sơ vụ án, vụ việc chỉ được áp dụng khi hành vi và chủ thể thuộc đúng phạm vi điều luật; không đồng nhất mọi hành vi sửa hồ sơ bệnh án với tội danh này.
- Luật Khám bệnh, chữa bệnh xác định hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; hồ sơ của người bệnh tử vong phải được lưu trữ theo thời hạn luật định.
I. TÓM TẮT TÌNH HUỐNG THỰC TẾ
Một phòng khám da liễu tư nhân tiếp nhận bệnh nhân thực hiện thủ thuật có sử dụng thuốc tê. Sau khi dùng thuốc, bệnh nhân xuất hiện dấu hiệu phản vệ nghiêm trọng, được cấp cứu nhưng không qua khỏi.
Thay vì giữ nguyên hồ sơ để phục vụ việc xác định nguyên nhân tử vong, bác sĩ trực đã thu dọn hồ sơ bệnh án ban đầu, sửa nội dung khai thác tiền sử và lập lại hồ sơ theo hướng bệnh nhân từng có tiền sử dị ứng nhưng cố tình không khai báo.
Hành vi này làm phát sinh hai vấn đề pháp lý độc lập. Một là, phải xác định quy trình sử dụng thuốc tê, khai thác tiền sử, theo dõi và xử trí phản vệ có tuân thủ quy định chuyên môn hay không.
Hai là, phải xác định việc sửa, thay thế hoặc làm giả hồ sơ sau khi xảy ra sự cố được thực hiện như thế nào, bởi ai, nhằm mục đích gì và có làm sai lệch chứng cứ hay không.
Điểm đặc biệt nghiêm trọng là hồ sơ bệnh án không chỉ phục vụ điều trị mà còn có giá trị pháp lý. Vì vậy, việc biến hồ sơ thật thành hồ sơ giả để chuyển trách nhiệm sang người bệnh có thể làm phát sinh trách nhiệm pháp lý độc lập.
II. GÓC NHÌN PHÁP LÝ – “LÁ CHẮN VỮNG CHẮC”
- Không phải cứ bệnh nhân tử vong do phản vệ là bác sĩ đương nhiên có tội
Cần làm rõ chuỗi: Quy tắc chuyên môn → hành vi vi phạm → lỗi → hậu quả → quan hệ nhân quả.
Nếu chứng minh được người hành nghề vi phạm quy tắc nghề nghiệp, việc vi phạm có quan hệ nhân quả với cái chết của bệnh nhân thì có thể xem xét Điều 129 BLHS.
Ngược lại, nếu phản vệ xảy ra dù người hành nghề đã tuân thủ đúng quy trình chuyên môn và xử trí cấp cứu phù hợp thì hậu quả tử vong tự thân không đủ để kết luận trách nhiệm hình sự.
- Hành vi sửa hồ sơ bệnh án là một vi phạm đặc biệt nghiêm trọng
Luật Khám bệnh, chữa bệnh đặt hồ sơ bệnh án trong vị trí đặc biệt bởi đây là tài liệu y học, y tế và pháp lý. Pháp luật cũng cấm hành vi tẩy xóa, sửa chữa hồ sơ bệnh án nhằm làm sai lệch thông tin về khám bệnh, chữa bệnh.
Do đó, việc sau khi bệnh nhân tử vong mới xuất hiện nội dung “bệnh nhân giấu tiền sử dị ứng” phải được kiểm tra bằng chứng độc lập, không thể chỉ căn cứ vào bản hồ sơ được xuất trình sau sự cố.
- Không thể dùng hồ sơ giả để biến bệnh nhân thành người có lỗi
Cơ quan có thẩm quyền cần đối chiếu:
- hồ sơ được lập ngay khi bệnh nhân đến khám;
- phiếu khai thác tiền sử;
- chữ viết, chữ ký;
- thời điểm ghi nhận thông tin;
- dữ liệu điện tử;
- lịch sử chỉnh sửa;
- camera phòng khám;
- lời khai của nhân viên y tế;
- lời khai người nhà;
- thuốc tê thực tế đã sử dụng;
- liều lượng, đường dùng;
- quá trình theo dõi và cấp cứu.
Nếu hồ sơ sau sự cố mâu thuẫn với chứng cứ khách quan thì giá trị chứng minh của hồ sơ đó phải được đánh giá thận trọng.
- Giám định khoa học hình sự – “mực có thể bị sửa, dấu vết thì không dễ xóa”
Khi có nghi vấn hồ sơ bị sửa, có thể xem xét việc thu thập, bảo quản và giám định: chữ viết – chữ ký – mực – nét viết – dấu hiệu tẩy xóa – viết chồng – giấy – máy in – dữ liệu điện tử – lịch sử chỉnh sửa.
Không nên chỉ tập trung vào “vết mực”. Đối với hồ sơ điện tử, cần đặc biệt kiểm tra metadata, tài khoản đăng nhập, nhật ký hệ thống và thời điểm tạo/sửa/xóa dữ liệu.
Qua đó có thể xác định liệu nội dung “bệnh nhân có tiền sử dị ứng” đã tồn tại trước hay chỉ xuất hiện sau khi xảy ra tử vong.
- Trách nhiệm hình sự đối với việc làm sai lệch hồ sơ phải xác định đúng tội danh
Không nên viết đơn giản rằng: “Bác sĩ sửa bệnh án = Điều 375 BLHS.”Cách xác định này chưa chính xác.
Điều 375 BLHS điều chỉnh hành vi làm sai lệch hồ sơ vụ án, vụ việc trong phạm vi chủ thể và đối tượng mà điều luật quy định.
Đối với bác sĩ tại phòng khám tư nhân, cần căn cứ chủ thể, chức vụ/quyền hạn, loại tài liệu, mục đích và phương thức làm giả để xem xét Điều 359 BLHS hoặc tội danh khác nếu đủ yếu tố cấu thành.
Đây là điểm cần sửa để bài viết có độ chính xác pháp lý cao.
- Điều khoản hợp đồng khám, chữa bệnh
Hợp đồng hoặc điều kiện cung cấp dịch vụ giữa phòng khám và người bệnh nên quy định rõ:
Một là, phòng khám cam kết cung cấp dịch vụ trong phạm vi chuyên môn được phép.
Hai là, thông tin bệnh án phải được lập và lưu trữ trung thực.
Ba là, mọi bổ sung, điều chỉnh hồ sơ phải bảo đảm khả năng truy xuất thông tin ban đầu.
Bốn là, phòng khám phải có cơ chế xử lý sự cố y khoa và bảo toàn chứng cứ.
Năm là, trách nhiệm bồi thường được xác định theo pháp luật khi có thiệt hại do hành vi vi phạm.
Điều khoản hợp đồng không thể loại trừ trách nhiệm hình sự hoặc hợp pháp hóa việc sửa hồ sơ nhằm che giấu sai phạm.
III. GÓC NHÌN TÂM LÝ – GIÁO DỤC – QUẢN TRỊ – “CHÌA KHÓA NHÂN VĂN”
Đằng sau hành vi sửa hồ sơ là một vấn đề đáng lo ngại về tâm lý nghề nghiệp và văn hóa an toàn trong y tế. Khi xảy ra sự cố, người hành nghề có thể rơi vào trạng thái: hoảng loạn → sợ trách nhiệm → tìm nguyên nhân bên ngoài → đổ lỗi cho bệnh nhân → tìm cách xóa dấu vết. Nhưng phản ứng này có thể biến một sự cố y khoa thành một vụ việc pháp lý nghiêm trọng hơn.
- Bài học về đạo đức nghề nghiệp
Người thầy thuốc phải hiểu: Có thể sai trong chuyên môn, nhưng không được sửa sự thật để phủ nhận sai sót.
Nếu có sai sót, phải báo cáo, đánh giá và khắc phục; không được biến người bệnh đã tử vong thành “người chịu trách nhiệm thay”.
- Bài học về quản trị rủi ro
Phòng khám phải có quy trình: Sự cố → cấp cứu → bảo toàn hồ sơ → báo cáo → khóa dữ liệu → điều tra → giám định → khắc phục → phòng ngừa tái diễn.
- Xây dựng hệ thống hồ sơ không thể tùy tiện “viết lại”
Hồ sơ điện tử cần có:
- tài khoản cá nhân;
- phân quyền;
- nhật ký truy cập;
- lịch sử chỉnh sửa;
- lưu phiên bản cũ;
- thời gian chỉnh sửa;
- xác thực người thực hiện.
Mục tiêu không phải để “bắt lỗi bác sĩ”, mà để bảo vệ tính trung thực của hồ sơ và bảo vệ cả người bệnh lẫn người hành nghề.
- Từ văn hóa đổ lỗi sang văn hóa an toàn
Một cơ sở y tế trưởng thành không chỉ hỏi: “Ai sai?” mà còn phải hỏi “Tại sao hệ thống cho phép sai sót xảy ra và tại sao sau sự cố lại có khả năng sửa hồ sơ?” Đây chính là tư duy quản trị rủi ro hiện đại.
IV. GIẢI PHÁP TOÀN DIỆN CỦA CHUYÊN GIA NGUYỄN HỮU LONG
Để xử lý tình huống này, có thể xây dựng mô hình “5 KHÔNG – 5 PHẢI”.
5 KHÔNG
Không xóa hồ sơ gốc.
Không sửa hồ sơ để thay đổi sự thật.
Không đổ lỗi cho bệnh nhân khi chưa có chứng cứ.
Không can thiệp vào dữ liệu điện tử sau sự cố.
Không gây áp lực cho nhân viên làm thay đổi lời khai hoặc chứng cứ.
5 PHẢI
Phải cấp cứu và bảo vệ người bệnh trước tiên.
Phải bảo toàn nguyên trạng hồ sơ, thuốc, thiết bị và dữ liệu liên quan.
Phải báo cáo và điều tra sự cố một cách khách quan.
Phải giám định độc lập khi có dấu hiệu hồ sơ bị sửa.
Phải xác định riêng trách nhiệm chuyên môn, trách nhiệm của cơ sở và trách nhiệm đối với hành vi làm sai lệch hồ sơ.
KẾT LUẬN
Tình huống 558 cho thấy ranh giới giữa “sai sót y khoa” và “che giấu sai sót” có ý nghĩa pháp lý đặc biệt quan trọng.
Một ca phản vệ dẫn đến tử vong phải được đánh giá bằng chứng cứ chuyên môn để xác định có vi phạm quy tắc nghề nghiệp và quan hệ nhân quả hay không. Nhưng nếu sau sự cố, người hành nghề cố ý xóa hồ sơ thật, dựng hồ sơ mới và đổ lỗi cho bệnh nhân, thì hành vi này phải được xem xét độc lập về mặt pháp lý.
Thông điệp cốt lõi: Hồ sơ bệnh án là nơi ghi lại sự thật của quá trình điều trị, không phải công cụ để viết lại sự thật sau khi tai biến xảy ra. Sai sót chuyên môn cần được điều tra; còn hành vi cố ý che giấu, làm sai lệch hồ sơ phải được xử lý theo đúng bản chất và dấu hiệu pháp lý của nó.